病毒性肝炎（viral hepatitis），是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。

按病原学明确分类的有甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）五型肝炎病毒。庚型肝炎病毒（HGV）是否为肝炎病毒尚有争议。

各型病毒性肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸。甲型和戊型主要表现为急性感染，经粪-口途径传播；乙型、丙型、丁型多呈慢性感染，少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌，主要经血液、体液等胃肠外途径传播。

病毒性肝炎的治疗应根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待。慢性肝炎，根据患者情况采用综合性治疗方案，包括合理的休息和营养，心理平衡，改善和恢复肝功能，调节机体免疫，抗病毒，抗纤维化等治疗。重症肝炎（肝衰竭）应积极抢救，依据病情发展的不同时相予以支持、对症、抗病毒等内科综合治疗为基础，早期免疫控制，中、后期预防并发症及免疫调节为主，辅以人工肝支持系统疗法，争取适当时期进行肝移植治疗。

中国是病毒性肝炎的高发区。甲型病毒性肝炎人群流行率约80%。全球约20亿人曾感染HBV。中国1~59岁一般人群HbsAg（乙型肝炎病毒表面抗原）携带率为7.18%，约9300万，每年约有65万人死于HBV感染所致肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌。全球HCV感染率约为2.8%，估计1.85亿。丁型肝炎人群流行率约1%，戊型病毒性肝炎约20%。

命名

“肝炎”（肝炎）一词来源于希腊语单词“hepa”（肝脏）和“itis”（炎症）。

肝炎是一类古老的疾病。由于患这种疾病的病人在晚期常表现为眼球巩膜，甚至全身皮肤发黄，因此这种病也常常被称为“黄疸”。早在几千年前，古巴比伦人对“黄疸”就已有了一定的认识，提到了这种病常表现为发热、抑郁、疲倦、腹部不适等症状。中国古代医学家张仲景在《伤寒杂病论》中也论述了“黄疸”的病症以及治疗方法。

随着研究的进一步发展，肝炎病毒按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型，命名原则为病毒的发现时间顺序。

分型

按病原学明确分类的有甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）五型肝炎病毒。

病因

病原学

病毒性肝炎的病原体是肝炎病毒，已证实甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒是病毒性肝炎的主要致病因子。巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒、黄热病毒等感染亦可引起肝脏炎症，但这些病毒所致的肝炎是全身感染的一部分，不包括在“病毒性肝炎”的范畴内。

发病机制

病毒性肝炎的发病机制较复杂，至今尚未完全阐明，取决于多种因素，尤其是与机体的免疫状态有密切关系。

1.甲型肝炎病毒

引起甲型肝炎，经消化道感染，潜伏期短（2~6周），可散发或流行。HAV通过肠道上皮经门静脉系统而达肝脏，病毒在肝细胞内复制，分泌入胆汁，故粪便中可查到病毒。HAV不直接损伤细胞，可能通过细胞免疫机制损伤肝细胞。HAV一般不引起携带者状态和慢性肝炎。通常急性起病，大多数可痊愈，极少发生急性重型肝炎。

2.乙型肝炎病毒

完整的HBV颗粒呈球形，有双层衣壳，HBV基因组是环状双链脱氧核糖核酸（DNA）结构，在HBV基因组内，主要有S、C、P与X基因。X基因编码的X蛋白在肝细胞癌发生中起着重要作用。HBV有一糖蛋白外壳称B型肝炎表面抗原（HBsAg），在感染的肝细胞表面可分泌大量HBsAg，使机体免疫系统，尤其是CD8⁺的T细胞识别并杀伤感染细胞，导致肝细胞坏死或凋亡。当机体缺乏有效免疫反应时，表现为携带者状态。HBV的核壳体有“核心蛋白”（乙型肝炎核心抗原，HBcAg）；在核心区还有一多肽转录物（HBeAg）。HBcAg在感染的肝细胞内，而HBeAg则分泌到血液中。HBV是中国慢性肝炎的主要致病原，最终导致肝硬化。HBV也可引起急性肝炎、急性重型肝炎和携带者状态。HBV主要经血流、血液污染物品、吸毒或密切接触传播。在高发区，母婴传播也很明显。

3.丙型肝炎病毒

主要通过注射或输血传播。HCV是单链核糖核酸（RNA）病毒，与肝细胞癌发生密切相关，饮酒可促进病毒复制、激活和肝纤维化的发生。HCV可直接破坏肝细胞，较多实验证明免疫因素也是肝细胞损伤的重要原因。HCV感染者约3/4可演变成慢性肝炎，其中20%可进展为肝硬化，部分可发生肝细胞性肝癌。

4.丁型肝炎病毒

复制缺陷型RNA病毒，须依赖同HBV复合感染才能复制。感染通过两种途径：与HBV同时感染，约90%可恢复，少数演变成HBV/HDV复合性慢性肝炎，少数发生急性重型肝炎；或在HBV携带者中再感染HDV，约80%转变成HBV/HDV复合性慢性肝炎，发生急性重型肝炎的比例较高。

5.戊型肝炎病毒

单链RNA病毒，戊型肝炎主要通过消化道传播，易在雨季和洪水过后流行，多见于秋冬季。在环境与水源卫生状况差的地区，全年都有散发病例。HEV多感染35岁以上的中年人和老年人（病情常较重），妊娠期戊型肝炎发生重症肝炎的比例较高。HEV引起的肝炎主要见于亚洲和非洲等发展中国家。HEV一般不导致携带者状态和慢性肝炎。大多数病例预后良好，但在孕妇中死亡率可达20%。

6.庚型肝炎病毒

HGV感染主要发生在透析的患者，通过污染的血液或血制品传播，也可经性接触传播。部分患者可变成慢性。认为HGV能在单核细胞中复制，故该病毒是否为肝炎病毒尚有争议。

嗜肝病毒引起肝细胞的损伤，主要包括感染者的免疫应答因素和病毒因素。肝炎病毒进入肝脏后，激活机体的免疫反应，细胞毒性T淋巴细胞（CTL）可直接作用于肝细胞，也可分泌多种细胞因子如肿瘤坏死因子α（TNF-α）、干扰素γ（IFN-γ）等，引起肝细胞死亡；病毒感染后，肝组织局部的炎症细胞（中性粒细胞、巨噬细胞等）浸润可导致组织损害。HAV、HBV所致的肝脏损伤主要就是由免疫应答所致。其他嗜肝病毒除了免疫应答的因素外，还有病毒本身也对肝细胞造成损害。

HBV、HCV感染慢性化的机制主要由于宿主的免疫应答减弱、免疫耐受形成，也与病毒分子变异和分泌相关分子，使其逃避机体的免疫反应有关。

流行病学

中国是病毒性肝炎的高发区。甲型病毒性肝炎人群流行率（抗-HAV阳性）约80%。全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者，中国1~59岁一般人群HbsAg携带率为7.18%，约9300万，其中慢性HBV感染患者约2000万，每年约有65万人死于HBV感染所致肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌。全球HCV感染率约为2.8%，估计1.85亿，中国1~59岁人群抗-HCV感染率约0.43%，约560万，如加上高危人群和高发地区约1000万。丁型肝炎人群流行率约1%，戊型病毒性肝炎约20%。

在中国，大多在幼儿、儿童、青少年时期获得感染，以隐性感染为主，成人抗-HAV IgG的检出率达80%。随着社会发展和卫生条件改善，感染年龄有后移的趋向。感染后可产生持久免疫。甲型肝炎的流行率与居住条件、卫生习惯及教育程度有密切关系，农村高于城市，发展中国家高于发达国家。

乙型肝炎的发病有一定的性别差异，男性高于女性，男女比例约为1.4：1。以散发为主，亦有家庭聚集现象，与母婴传播及日常生活的接触传播有关。婴幼儿感染多见。慢性化率约为10%。乙肝患者的肝硬化的年发率为2%~10%，失代偿期肝硬化5年生存率为14%~35%，肝硬化患者的肝细胞癌年发生率为3%~6%。根据世界卫生组织报道，在全球范围内，肝硬化和肝细胞癌每年导致50~70万人死亡。在2019年，约有82万例死于HBV导致的肝衰竭、肝硬化或HCC等相关疾病。

乙肝的分布有地区性差异，按流行的严重程度可分为低、中、高度三种流行地区。低度流行区HBsAg携带率为0.2%~0.5%，以北美、西欧、澳大利亚为代表。中度流行区HBsAg携带率为2%~7%，以东欧、地中海、日本、俄罗斯为代表。高度流行区HBsAg携带率为8%~20%，以热带非洲、东南亚和中国为代表。

中国各地抗-HCV阳性率有一定差异，以长江为界，北方（0.53%）高于南方（0.29%）。抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升，1~4岁组为0.09%，50~59岁组升至0.77%。男女间无明显差异。

2006年，中国结合全国乙型肝炎血清流行病学调查，对剩余的血清标本检测了抗-HCV抗体，结果显示1~59岁人群抗-HCV阳性率为0.43%，在全球范围内属低流行地区。由此推算，中国一般人群HCV感染者约560万，如加上高危人群和高发地区的HCV感染者，估计约1000万例。据世界卫生组织估计，2015年全球7100万人有慢性HCV感染，39.9万人死于HCV感染引起的肝硬化或原发性肝癌。

传染源和传播途径与乙型肝炎相似。与 HBV 以重叠感染或同时感染形式存在。中国西南地区感染率较高，在 HBsAg 阳性人群中超过3%。人类对 HDV普遍易感。抗-HDV 不是保护性抗体。

病理生理学

基本病理变化

各型病毒性肝炎病变基本相同，都以肝细胞变性、坏死为主，同时伴有不同程度的炎细胞浸润、肝细胞再生和间质纤维组织增生。

肝细胞变性

1.细胞肿胀（cellular swelling）：最常见的病变。光镜下见肝细胞明显肿大，胞质疏松呈网状、半透明，称为胞质疏松化。进一步发展，肝细胞体积更加肿大，由多角形变为圆球形，胞质几乎完全透明，称气球样变（ballooning degeneration）。电镜下见内质网不同程度扩张，线粒体明显肿胀，溶酶体增多。

2.嗜酸性变：一般仅累及单个或数个肝细胞，散在于肝小叶内。光镜下见病变肝细胞由于胞质水分脱失浓缩使肝细胞体积变小，胞质嗜酸性增强，故红染。细胞核染色亦较深。

3.脂肪变性：肝细胞的胞质内出现大小不等的球形脂滴。

肝细胞坏死与凋亡

1.溶解性坏死（lytic necrosis）：由严重的细胞变性发展而来。根据坏死的范围和分布不同，可分为：

1）点状坏死（spotty necrosis）：散在分布的单个或数个肝细胞的坏死为点状坏死。常见于急性普通型肝炎。

2）碎片状坏死（piecemeal necrosis）：指肝小叶周边部界板肝细胞的灶性坏死和崩解，使肝界板受到破坏，也叫界面性肝炎（interface of 肝炎），常见于慢性肝炎。

3）桥接坏死（bridging necrosis）：指中央静脉与门管区之间，两个门管区之间，或两个中央静脉之间出现的互相连接的坏死带，常见于较重的慢性肝炎。

4）亚大块及大块坏死（submassive and massive necrosis）：肝细胞坏死占肝小叶大部分为亚大块坏死；肝细胞坏死几乎占据整个肝小叶为大块坏死。相邻肝小叶的亚大块或大块坏死均可相互融合。常见于重型肝炎。

2.凋亡：由嗜酸性变发展而来，胞质进一步浓缩，核也浓缩消失，最终形成深红色浓染的圆形小体，称为嗜酸性小体（acidophilic body or Councilman body）或凋亡小体。

炎细胞浸润

主要为淋巴细胞和单核细胞浸润于肝细胞坏死区或门管区。

再生

1.肝细胞再生：坏死的肝细胞由周围的肝细胞通过直接或间接分裂再生而修复。再生的肝细胞体积较大，胞质略呈嗜碱性，细胞核大且深染，有时可见双核。再生的肝细胞可沿原有的网状支架排列。但如坏死严重，原小叶内的网状支架塌陷，再生的肝细胞则呈团块状排列，称为结节状再生。

2.间质反应性增生：有库普弗细胞（Kupffer cell）、间叶细胞和成纤维细胞增生。

3.小胆管增生：慢性且坏死较重的病例，可见小胆管增生。

纤维化

肝脏的炎症反应和中毒性损伤等可引起纤维化。一般来说纤维化多为不可逆，但有研究提示肝纤维化在一定情况下可吸收，故也是可逆的。纤维化时胶原蛋白的沉积对肝脏血流和肝细胞灌注有明显的影响。早期纤维化可沿门管区周围或中央静脉周围分布，或胶原直接沉积在Disse腔内。随着纤维化的不断进展，肝脏直接被分割成由纤维包绕的结节，最终形成肝硬化。

各型病毒性肝炎的病变特点

甲型肝炎病理改变特点

以急性肝炎病变为主，也可引起淤胆型肝炎和重型肝炎。主要病理变化：①肝细胞变性坏死：最常见者为早期肝细胞气球样变，并伴有肝细胞嗜酸性变及嗜酸性小体形成，致肝窦消失，引起肝小叶内肝细胞排列紊乱。肝小叶中央静脉周围的肝细胞呈溶解性坏死。②门管区见以大单核细胞和淋巴细胞为主的炎细胞浸润。③库普弗细胞增生。病变为可逆性，黄疸消退1~2个月后恢复正常。无黄疸型病变程度较轻。

乙型肝炎病理变化特点

毛玻璃样（ground glass）肝细胞是乙型肝炎的特殊形态学特征。HE染色光镜下，在HBsAg携带者和慢性肝炎患者的肝组织常见到部分肝细胞体积较大，胞质内充满嗜酸性细颗粒物质，胞质不透明似毛玻璃样，此种细胞为毛玻璃样肝细胞。免疫组织化学和免疫荧光检查HBsAg反应阳性。电镜下见滑面内质网增生，内质网池内有较多的HBsAg颗粒。在少数情况，肝细胞核内可充以大量的HBcAg，形成砂粒样细胞核（sanded nuclei），表示HBV复制活跃。

丙型肝炎病理变化特点

慢性丙型肝炎除了具有慢性肝炎的典型镜下病理学改变外，还有一些独特的改变：①肝细胞脂肪变性，由感染的肝细胞脂质新陈代谢的改变或胰岛素抵抗即所谓的代谢综合征引起；②门管区淋巴细胞浸润，可见到淋巴滤泡；③胆管损伤，可能与病毒直接感染胆管上皮细胞相关。

丁型肝炎的病理变化特点

肝细胞嗜酸性变及小泡型脂肪变性，伴以炎细胞浸润及门管区炎症。慢性HBV感染者重叠感染HDV后，有加重肝组织病变现象。

戊型肝炎病理变化特点

①门管区炎症，见大量库普弗细胞和多形核白细胞，但淋巴细胞少见；②肝细胞和毛细胆管胆汁淤积；③肝细胞灶状或小片状至亚大块或大块坏死。

庚型肝炎病理变化特点

单一HGV感染的庚型肝炎病变较轻。急性肝炎以肝细胞肿胀和门管区炎症为主。慢性肝炎以肝细胞肿胀、点状坏死和门管区炎症及纤维组织轻度增生为主。

临床病理类型

普通型病毒性肝炎

分急性和慢性。

1.急性（普通型）肝炎

最常见。临床分为黄疸型和无黄疸型。中国以无黄疸型多见，主要为乙型肝炎，部分为丙型。黄疸型肝炎病变稍重，病程较短，多见于甲型、丁型和戊型病毒性肝炎。

黄疸型与无黄疸型肝炎病理变化基本相同。肉眼观，肝脏肿大，质较软，表面光滑。镜下，肝细胞广泛的肿胀变性（水样变）为主，伴有气球样变，因肝细胞体积增大，排列紊乱拥挤，肝血窦受压而变窄，肝细胞内可见淤胆现象。肝细胞坏死轻微，可见点状坏死与嗜酸性小体。肝小叶内与门管区少量炎细胞浸润。黄疸型坏死稍重，毛细胆管内常有淤胆和胆栓形成。

2.慢性（普通型）肝炎

病毒性肝炎病程持续半年以上者为慢性肝炎。有许多因素导致肝炎慢性化，如病毒类型、治疗不当、营养不良、饮酒、服用对肝有害的药物，以及免疫因素等。慢性肝炎的演变和患者的预后主要取决于所感染的病毒类型，如HCV患者由慢性肝炎演变为肝硬化的比率极高，与最初的肝病变程度无关，故对慢性病毒性肝炎的分类，按病因命名为佳，如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎等。

慢性肝炎的病变轻重不一。轻者，肝小叶结构保存完整，小叶内肝细胞坏死轻微；门管区少量慢性炎细胞浸润，及少量纤维组织增生。重者，门管区出现持续的碎片状坏死和桥接坏死，门管区周围纤维间隔或桥接纤维化形成。随着病变的进展，晚期转变为肝硬化。此外肝细胞和毛细胆管有不同程度的淤胆，小胆管增生、库普弗细胞肥大增生也较明显。

重型病毒性肝炎

最严重的一型病毒性肝炎，较少见。根据发病缓急及病变程度的不同，分为急性和亚急性重型两种。

1.急性重型肝炎（或暴发型肝炎）

少见，起病急骤，病程短，大多为10天左右，病变严重，死亡率高。

肉眼观，肝体积明显缩小，重量可减至600~800g。被膜皱缩，质地柔软，切面呈黄色或红褐色，部分区域呈红黄相间的斑纹状，因而又称急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩。镜下，以肝细胞严重而广泛坏死（大块坏死）为特征。肝细胞坏死多从肝小叶中央开始并迅速向四周扩展，仅小叶周边部残留少许变性的肝细胞。溶解坏死的肝细胞很快被清除，仅残留网状支架。肝血窦明显扩张，充血甚至出血，库普弗细胞增生肥大，吞噬活跃。肝小叶内及门管区可见以淋巴细胞和巨噬细胞为主的炎细胞浸润。数日后网状支架塌陷，残留的肝细胞无明显再生现象。

2.亚急性重型肝炎

起病较急性重型肝炎稍慢，病程较长（数周至数月），多数由急性重型肝炎迁延而来，少数由急性普通型肝炎恶化而来。

肉眼观，肝体积缩小，表面包膜皱缩不平，质地软硬程度不一，部分区域呈大小不一的结节状。切面见坏死区呈红褐色或土黄色，再生的结节因胆汁淤积而呈现黄绿色。镜下特点为既有肝细胞的亚大块坏死，又有结节状肝细胞再生。坏死区网状纤维支架塌陷和胶原蛋白化（无细胞硬化），因而使残存的肝细胞再生时不能沿原有支架排列，呈结节状。肝小叶内外可见明显的炎细胞浸润，主要为淋巴细胞和单核细胞，肝小叶周边部有小胆管增生，较陈旧的病变区有明显的结缔组织增生。

携带者状态（carrier state）

无明显症状或仅有轻微临床表现的慢性病毒性肝炎，患者呈现病毒抗原阳性，但无明显的肝损伤。多由HBV、HCV或HDV感染导致，中国以HBV多见。

其他病毒引起的肝炎

1.EB病毒（Epstein-Barr virus），感染急性期可引起轻度肝炎。

2.巨细胞病毒（cytomegalovirus），感染特别是感染新生儿和免疫功能不全患者的几乎所有肝脏细胞，包括肝细胞、胆管上皮细胞、内皮细胞都可以产生病毒相关的巨细胞样改变。

3.单纯疱疹病毒（herpes simplex virus），感染新生儿或免疫抑制者的肝细胞，导致细胞特征性病理变化和肝细胞坏死。

传播机制

甲型病毒性肝炎

1.传染源

甲型病毒性肝炎无病毒携带状态，传染源为急性期患者和隐性感染者，后者数量远较前者多。粪便排毒期在起病前2周至血清丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）高峰期后1周，少数患者可延长至其病后30天。当血清抗-HAV出现时，粪便排毒基本停止。某些动物如长臂猿、黑猩猩等曾分离到HAV，但作为传染源意义不大。

2.传播途径

HAV主要由粪-口途径传播。粪便污染饮用水源、食物、蔬菜、玩具等可引起流行。水源或食物污染可致暴发流行，日常生活接触多为散发性发病，输血后甲型病毒性肝炎极罕见。

3.人群易感性

抗-HAV阴性者均为易感人群。6个月以下的婴儿有来自母亲的抗-HAV抗体而不易感，6个月龄后，血中抗-HAV逐渐消失而成为易感者。

乙型病毒性肝炎

1.传染源

主要是急、慢性乙型病毒性肝炎患者和病毒携带者。急性患者在潜伏期末及急性期有传染性。慢性患者和病毒携带者作为传染源的意义最大，其传染性与体液中HBVDNA含量成正比关系。

2.传播途径

人类因含HBV体液或血液进入机体而获得感染，具体传播途径主要有下列几种：母婴传播、血液、体液传播和性传播。

3.人群易感性

抗-HBs阴性者均为易感人群。婴幼儿是获得HBV感染的最危险时期。新生儿通常不具有来自母体的先天性抗-HBs，因而普遍易感。高危人群包括HBsAg阳性母亲的新生儿、HBsAg阳性者的家属、反复输血及血制品者（如血友病患者）、血液透析患者、多个性伴侣者、静脉药瘾者、接触血液的医务工作者等。感染后或疫苗接种后出现抗-HBs者有免疫力。

丙型病毒性肝炎

1.传染源

急、慢性患者和无症状病毒携带者。慢性患者和病毒携带者有更重要的传染源意义。

2.传播途径

类似乙型肝炎，由于体液中HCV含量较少，且为核糖核酸病毒，外界抵抗力较低，其传播较乙型病毒性肝炎局限。主要通过肠道外途径传播。

（1）输血及血制品：曾是最主要的传播途径，输血后肝炎70%以上是丙型肝炎。随着筛查方法的改善，此传播方式已得到明显控制，但抗-HCV阴性的HCV携带供血员尚不能筛除，输血仍有传播丙型肝炎的可能，特别是反复输血、血制品者。

（2）注射、针刺、器官移植、骨髓移植、血液透析：如静脉注射毒品、使用非一次性注射器和针头等。器官移植、骨髓移植及血液透析患者亦是高危人群。

（3）性传播：多个性伴侣及同性恋者属高危人群。

3.人群易感性

人类对HCV普遍易感。抗-HCV并非保护性抗体，感染后对不同株无保护性免疫。

丁型病毒性肝炎

传染源和传播途径与乙型肝炎相似。与HBV以重叠感染或同时感染形式存在。人类对HDV普遍易感。抗-HDV不是保护性抗体。

戊型病毒性肝炎

传染源和传播途径与甲型病毒性肝炎相似，但有如下特点：①暴发流行均由于粪便污染水源所致。散发多由于不洁食物或饮品所引起；②隐性感染多见，显性感染主要发生于成年；③原有慢性HBV感染者或晚期孕妇感染HEV后病死率高；④有春冬季高峰；⑤抗-HEV多在短期内消失，少数可持续1年以上。

临床表现

不同类型病毒引起的肝炎潜伏期不同，甲型肝炎2~6周，平均4周；乙型肝炎1~6个月，平均3个月；丙型肝炎2周~6个月，平均40天；丁型肝炎4~20周；戊型肝炎2~9周，平均6周。

急性肝炎

包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。各型病毒均可引起，甲、戊型不转为慢性，成年急性乙型病毒性肝炎约10%转慢性，丙型超过50%，丁型约70%转为慢性。

1.急性黄疸型肝炎

临床经过的阶段性较为明显，可分为三期。黄疸前期：甲、戊型肝炎起病较急，约80%患者有发热、伴畏寒。乙、丙、丁型肝炎起病相对较缓，仅少数有发热。此期主要症状有全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等，肝功能改变主要为丙氨酸氨基酸转移酶（ALT）、天冬氨酸转移酶（AST）升高，该期持续5~7天。黄疸期：尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疸，1~3周内黄疸达高峰。部分患者可有一过性粪色变浅、瘙痒症、心动徐缓等梗阻性黄疸表现。肝大，质软、边缘锐利，有压痛及叩痛。部分病例有轻度脾大。肝功能检查ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性，该期持续2~6周。恢复期：症状逐渐消失，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常，该期持续1~2个月。总病程2~4个月。

2.急性无黄疸型肝炎

除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似。无黄疸型发病率远高于黄疸型。无黄疸型通常起病较缓慢，症状较轻，主要表现为全身乏力，食欲下降，恶心，腹胀，肝区痛，肝大，有轻压痛及叩痛等。恢复较快，病程多在3个月内。有些病例无明显症状，易被忽视。

急性丙型肝炎的临床表现一般较轻，多无明显症状，少数病例有低烧，血清ALT轻中度升高。无黄疸型占2/3以上，即使是急性黄疸型病例，黄疸亦属轻度。

急性丁型肝炎可与HBV感染同时发生（同时感染，coinfection）或继发于HBV感染者中（重叠感染，superinfection），其临床表现部分取决于HBV感染状态。同时感染者临床表现与急性乙型病毒性肝炎相似，大多数表现为黄疸型，有时可见双峰型ALT升高，分别表示HBV和HDV感染，预后良好，极少数可发展为重型肝炎。重叠感染者病情常较重，ALT升高可达数月之久，部分可进展为急性重型肝炎，此种类型大多会向慢性化发展。

戊型病毒性肝炎与甲型病毒性肝炎相似，但黄疸前期较长，平均10天，症状较重，自觉症状至黄疸出现后4~5天才开始缓解，病程较长。晚期妊娠妇女患戊型肝炎时，容易发生肝衰竭。HBV慢性感染者重叠戊型肝炎时病情较重，病死率增高。老年患者通常病情较重，病程较长，病死率较高。一般认为戊型肝炎无慢性化过程也无慢性携带状态，但临床观察、流行病学调查和肝组织检查均发现，3%~10%的急性戊型肝炎患者可有病程超过6个月的迁延现象。

慢性肝炎

急性肝炎病程超过半年，或原有乙、丙、丁型肝炎急性发作再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。发病日期不明确或虽无肝炎病史，但根据肝组织病理学或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析符合慢性肝炎表现者。依据病情轻重可分为轻、中、重三度，依据HBeAg阳性与否可分为HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎，分型有助于判断预后及指导抗病毒治疗。

1.轻度

病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲有所减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠欠佳、肝稍大有轻触痛，可有轻度脾大。部分病例症状、体征缺如。肝功能指标仅1或2项轻度异常。

2.中度

症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。

3.重度

有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲缺乏、腹胀、尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和（或）AST反复或持续升高，白蛋白降低、免疫球蛋白明显升高。如发生ALT和AST大幅升高，血清总胆红素超出正常值，提示重症倾向，疾病可迅速向肝衰竭发展。

重型肝炎（肝衰竭）

病因及诱因复杂，包括重叠感染（如乙型肝炎重叠其他肝炎病毒感染）、机体免疫状况、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、精神刺激、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染、有其他合并症（如甲状腺功能亢进、糖尿病）等。表现一系列肝衰竭综合征：极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状（嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等），有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长（常用国际标准化比值INR>1.5）及凝血酶原活动度（PTA）<40%。黄疸进行性加深，胆红素上升大于正常值10倍。可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等。可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小。胆酶分离，血氨升高等。

分类

根据病理组织学特征和病情发展速度，重型肝炎（肝衰竭）可分为四类。

1.急性重型肝炎（急性肝衰竭，acute liver failure，ALF）：又称暴发型肝炎（fulminant hepatitis），特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭综合征。发病多有诱因。本型病死率高，病程不超过3周。

2.亚急性重型肝炎（亚急性肝衰竭，subacute liver failure，SALF）：又称亚急性肝坏死。起病较急，发病15天~26周内出现肝衰竭综合征。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称脑病型；首先出现腹水及其相关症候（包括胸腔积液等）者，称为腹水型。晚期可有难治性并发症，如脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调。白细胞升高，血色素下降，低血糖，低胆固醇，低胆碱酯酶。一旦出现肝肾综合征，预后极差。本型病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。

3.慢加急性（亚急性）重型肝炎〔慢加急性（亚急性）肝衰竭，acute-on-chronic liver failure，ACLF〕：是在慢性肝病基础上出现的急性或亚急性肝功能失代偿。

4.慢性重型肝炎（慢性肝衰竭，chronic liver failure，CLF）：是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。

时相分期

各种类型重型肝炎（肝衰竭）依据发病整个过程时期不同大致区分早期、中期、晚期三个时相。

1.早期：①极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；②ALT和（或）AST大幅升高，黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol/L或每天上升≥17.1μmol/L）；③有出血倾向，凝血酶原活动度30%肝性脑病或明显腹水。

2.中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，ALT和（或）AST快速下降，总胆红素持续上升（胆-酶分离现象），并出现以下两条之一者：①出现Ⅱ度以下肝性脑病和（或）明显腹水；②出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20%

3.晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：①有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；②出现Ⅲ度以上肝性脑病；③有严重出血倾向，PTA≤20%（或INR≥2.6）。

重型肝炎（肝衰竭）的临床时相划分实际上是连贯发展的，依诱因和个体体质不同，时间长短不一，与疾病发生机制密切相关，如及时有效的治疗，疾病可进入相对稳定的“平台期”或“缓解期”，症状逐渐好转，生命体征逐渐稳定，各项生化指标改善。

淤胆型肝炎

淤胆型肝炎（cholestatic viral 肝炎）以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型，又称为毛细胆管炎型肝炎。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，大多数患者可恢复。在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述表现者，为慢性淤胆型肝炎。有梗阻性黄疸临床表现：皮肤瘙痒，粪便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，γ-谷氨酰转肽酶（gamma glutamyltranspeptidase，γ-GT或GGT），碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP或AKP），总胆汁酸（total bile acid，TBA），胆固醇（cholesterol，CHO）等升高。有黄疸深，消化道症状较轻，ALT、AST升高不明显，PT无明显延长，PTA>60%。

肝炎肝硬化

根据肝脏炎症情况分为活动性与静止性两型：

①活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，乏力及消化道症状明显，ALT升高，黄疸，白蛋白下降。伴有腹壁、食管静脉曲张，腹水，肝缩小质地变硬，脾进行性增大，门静脉、脾静脉增宽等门脉高压征表现；

②静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。

并发症

肝内并发症多发生于HBV和(或)HCV感染，主要有肝硬化，肝细胞癌，脂肪性肝病。肝外并发症包括胆道炎症，胰腺炎，糖尿病，甲状腺功能亢进，再生不良性贫血，溶血性贫血，心肌炎，肾小球肾炎，肾小管性酸中毒等。

不同病原所致重型肝炎均可发生严重并发症，主要有：

1.肝性脑病

肝功能不全所引起的神经精神综合征，可发生于重型肝炎和肝硬化。常见诱因有上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、大量放腹水、使用镇静剂等，其发生可能是多因素综合作用的结果。

2.上消化道出血

病因主要有：①凝血因子、血小板减少；②胃黏膜广泛糜烂和溃疡；③门脉高压。上消化道出血可诱发肝性脑病、腹水、感染、肝肾综合征等。

3.肝肾综合征(hepatorenal syndrome)

往往是严重肝病的终末期表现。约半数病例有出血、放腹水、大量利尿、严重感染等诱因。主要表现为少尿或无尿、氮质血症、电解质平衡失调。

4.感染

重型肝炎易发生难于控制的感染，以胆道、腹膜、肺多见，肺炎克雷伯菌为主，细菌主要来源于肠道，且肠道中微生态失衡与内源性感染的出现密切相关，应用广谱抗生素后，也可出现真菌感染。

检查诊断

检查

血常规

急性肝炎初期白细胞总数正常或略高，黄疸期白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。重型肝炎时白细胞可升高，红细胞及血色素可下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢进者可有血小板、红细胞、白细胞减少症的“三少”现象。

尿常规

尿胆红素和尿胆原的检测有助于黄疸的鉴别诊断。肝细胞性黄疸时两者均阳性，溶血性黄疸以尿胆原为主，梗阻性黄疸以尿胆红素为主。

肝功能检查

1.血清酶测定

（1）丙氨酸氨基转移酶（ALT）：ALT在肝细胞损伤时释放入血，是临床上反映肝细胞功能的最常用指标。ALT对肝病诊断的特异性比天冬氨酸氨基转移酶（AST）高。急性肝炎时ALT明显升高，AST/ALT常小于1，黄疸出现后ALT开始下降。慢性肝炎和肝硬化时ALT轻度或（至）中度升高或反复异常，AST/ALT常大于1。重型肝炎患者可出现ALT快速下降，胆红素不断升高的“胆酶分离”现象，提示肝细胞大量坏死。

（2）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：此酶在心肌含量最高，依次为心、肝、骨骼肌、肾、胰。在肝脏，AST80%存在于肝细胞线粒体中，仅20%在胞质。肝病时血清AST升高，提示线粒体损伤，病情易持久且较严重，通常与肝病严重程度成正相关。急性肝炎时如果AST持续在高水平，有转为慢性肝炎的可能。

（3）乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）：肝病时可显著升高，但肌病时亦可升高，须配合临床加以鉴别。LDH升高在重症肝炎（肝衰竭）时亦提示肝细胞缺血、缺氧。

（4）γ-氨转肽酶（（γ-GT）：肝炎和肝癌患者可显著升高，在胆管炎症、阻塞的情况下更明显。

（5）胆碱酸酶：由肝细胞合成，其活性降低提示肝细胞已有较明显损伤，其值愈低，提示病情愈重。

（6）碱性磷酸酶（ALP或AKP）：正常人血清中ALP主要来源于肝和骨组织，ALP测定主要用于肝病和骨病的临床诊断。当肝内或肝外胆汁排泄受阻时，肝组织表达的ALP不能排出体外而回流入血，导致血清ALP活性升高。儿童生长发育期可明显增加。

2.血清蛋白

主要由白蛋白（A）及α₁，α₂，β及γ球蛋白（G）组成。前4种主要由肝细胞合成，γ球蛋白主要由浆细胞合成。白蛋白半衰期较长，约21天。急性肝炎时，血清蛋白质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度以上、肝硬化、（亚急性及慢性）重型肝炎时白蛋白下降，Ƴ球蛋白升高，白/球（A/G）比例下降甚至倒置。

3.胆红素

急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高，活动性肝硬化时亦可升高且消退缓慢，重型肝炎常超过171μmol/L。胆红素含量是反映肝细胞损伤严重程度的重要指标。直接胆红素在总胆红素中的比例尚可反映淤胆的程度。

4.PT（凝血酶原时间）、PTA（凝血酶原活动度）、INR（国际准化比率）

PT延长或PTA下降与肝损害严重程度密切相关。PTA≤40%是诊断重型肝炎或肝衰竭的重要依据。INR（international normalized ratio）是根据PT与ISI（国际敏感度指数）的比值计算而得出。健康成年人INR大约为1.0，INR值越大表示凝血功能越差。

5.血氨

肝衰竭时清除氨的能力减退或丧失，导致血氨升高，常见于重型肝炎，肝性脑病患者。血氨升高常见于重型肝炎，提示肝性脑病存在。

6.血糖

超过40%的重型肝炎患者有血糖降低。临床上应注意低血糖昏迷与肝性脑病的鉴别。

7.血浆胆固醇

60%~80%的血浆胆固醇来自肝脏。肝细胞严重损伤时，胆固醇在肝内合成减少，故血浆胆固醇明显下降，胆固醇愈低，预后愈险恶。梗阻性黄疸时胆固醇升高。

8.补体

当肝细胞严重损害时，补体合成减少。临床检测CH50和C3补体对预后有评估作用。

9.胆汁酸

血清中胆汁酸含量很低，当肝炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对胆红素和胆汁酸的运转系统不同，检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和高胆红素血症。

10.吲哚菁绿（ICG）清除试验

以上肝功能测定为静态检测，ICG清除试验属动态检测，它是在一定时间内通过分析肝功能特定指示物（ICG）在受试者体内的动态变化检测。可评估受试者肝脏摄取、代谢、合成、生物转化和排泌等生理功能的有效状态（又称有效肝功能或肝储备功能），主要影响因素为功能性肝细胞量和肝血液的有效灌输量（effective hepatic blood flow，EHBF），对肝硬化肝衰竭、肝叶切除和肝移植前后预后评估有重要价值。

甲胎蛋白（AFP）

AFP含量的检测是筛选和早期诊断HCC的常规方法，但应注意有假阴性的情况。肝炎活动和肝细胞修复时AFP有不同程度的升高，应动态观察。

肝纤维化非侵袭性诊断

1.瞬时弹性成像（transient elastography，TE），操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化；但其成功率受肥胖、肋间间隙大小及操作者经验等影响，其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积及脂肪变等影响。

2.HA（透明质酸酶）、PⅢP（Ⅲ型前胶原氨基端肽）、CL-Ⅳ（Ⅳ型胶原）、LN（板层素或层粘连蛋白）、PH（脯氨酰羟化酶）等，对肝纤维化的诊断有一定参考价值，但缺乏特异性。

病原学检查

甲型肝炎

（1）抗-HAV IgM：是新近感染的证据，是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志。在发病后数天即可阳性，3~6个月转阴。临床上多采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测。

（2）抗-HAV IgG：出现稍晚，于2~3个月达到高峰，持续多年或终身。属于保护性抗体，具有免疫力的标志。单份抗-HAV IgG阳性表示受过HAV感染或疫苗接种后反应。如果急性期及恢复期双份血清抗-HAV IgG滴度有4倍以上增长，亦是诊断甲型病毒性肝炎的依据。

其他检测方法如免疫电镜观察和鉴定HAV颗粒，体外细胞培养分离病毒，cDNA-核糖核酸分子杂交法检测HAV RNA，反转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测HAV RNA等，临床少用，只用于实验研究。

乙型肝炎

（1）HBsAg与抗-HBs：HBsAg在感染HBV 2周后即可阳性。HBsAg阳性反映现症HBV感染，阴性不能排除HBV感染。抗-HBs为保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力。少部分病例始终不产生抗-HBs。HBsAg和抗-HBs同时阳性可出现在HBV感染恢复期，此时HBsAg尚未消失，抗-HBs已产生；另一情形是S基因发生变异，原型抗-HBs不能将其清除；或抗-HBs阳性者感染了免疫逃避株等。

（2）HBeAg与抗-HBe：急性HBV感染时HBeAg的出现时间略晚于HBsAg。HBeAg与HBV 脱氧核糖核酸有良好的相关性，因此，HBeAg的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。HBeAg消失而抗-HBe产生称为血清转换。抗-HBe阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低。长期抗-HBe阳性者并不代表病毒复制停止或无传染性，研究显示20%~50%仍可检测到HBV DNA，部分可能由于前C区基因变异，导致不能形成HBeAg。

（3）HBcAg与抗-HBc：血清中HBcAg主要存在于HBV完整颗粒（Dane颗粒）的核心，游离的极少，常规方法不能检出。HBcAg与HBV 脱氧核糖核酸成正相关，HBcAg阳性表示HBV处于复制状态，有传染性。

抗-HBc IgM是HBV感染后较早出现的抗体，在发病第1周即可出现，持续时间差异较大，多数在6个月内消失。高滴度的抗-HBc IgM对诊断急性乙型病毒性肝炎或慢性乙型肝炎急性发作有帮助。抗-HBc IgM的检测受类风湿因子（RF）的影响较大，低滴度的抗-HBc IgM应注意假阳性。抗-HBc IgG在血清中可长期存在，高滴度的抗-HBc IgG表示现症感染，常与HBsAg并存；低滴度的抗-HBc IgG表示过去感染，常与抗-HBs并存。单一抗-HBc IgG阳性者可以是过去感染，因其可长期存在；亦可以是低水平感染，特别是高滴度者。

（4）HBV 脱氧核糖核酸：是病毒复制和传染性的直接标志。定量测定对于判断病毒复制程度，传染性大小，抗病毒药物疗效等有重要意义。HBV DNA检测方面，还有前C区变异、基因分型及基因耐药变异位点等检测。前C区变异可能与重型肝炎发生有关，中国主要基因型为B和C型，基因分型对预后判断及抗病毒药物疗效等有一定意义，而基因耐药变异位点检测对核苷类似物抗病毒治疗有重要意义。

（5）组织中HBV标志物的检测，可用免疫组织化学方法检测肝组织中HBsAg、HBcAg的存在及分布，原位杂交或原位PCR方法可检测组织中HBV 脱氧核糖核酸的存在及分布。肝组织中cccDNA检测对诊断治疗及预后有较大意义。

丙型肝炎

（1）抗-HCV IgM和抗-HCV IgG：HCV抗体不是保护性抗体，是HCV感染的标志。抗-HCV IgM在发病后即可检测到，一般持续1~3个月，因此抗-HCV IgM阳性提示现症HCV感染。抗-HCV IgM的检测受较多因素的影响，如球蛋白、RF等，稳定性不如抗-HCV IgG。抗-HCV IgG阳性提示现症感染或既往感染。

（2）HCV 核糖核酸：阳性是病毒感染和复制的直接标志。HCV RNA定量方法包括bDNA探针技术、竞争PCR法、荧光定量法等，定量测定有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。

（3）HCV基因分型：HCV RNA基因分型方法较多，中国外在抗病毒疗效考核研究中，应用Sim-monds等1~6型分型法最为广泛。HCV RNA基因分型结果有助于判定治疗的难易程度及制订抗病毒治疗的个体化方案。

（4）组织中HCV标志物的检测基本同HBV，可检测HCV抗原及HCV 核糖核酸。

丁型肝炎

（1）HDAg、抗-HD IgM及抗-HD IgG：HDAg是HDV颗粒内部成分，阳性是诊断急性HDV感染的直接证据。HDAg在病程早期出现，持续时间平均为21天，随着抗-HD的产生，HDAg多以免疫配位化合物形式存在，此时检测HDAg为阴性。在慢性HDV感染中，由于有高滴度的抗-HD，HDAg多为阴性。抗-HD IgM阳性是现症感染的标志，当感染处于HDAg和抗-HD IgG之间的窗口期时，可仅有抗-HDIgM阳性。抗-HD IgG不是保护性抗体，高滴度抗-HD IgG提示感染的持续存在，低滴度提示感染静止或终止。

（2）HDV 核糖核酸：血清或肝组织中HDV RNA是诊断HDV感染最直接的依据。可采用分子杂交和RT-PCR方法检测。

戊型肝炎

（1）抗-HEV IgM和抗-HEV IgG：抗-HEV IgM在发病初期产生，是近期HEV感染的标志，大多数在3个月内阴转。抗-HEV IgG在急性期滴度较高，恢复期则明显下降。如果抗-HEV lgG滴度较高，或由阴性转为阳性，或由低滴度升为高滴度，或由高滴度降至低滴度甚至阴转，均可诊断为HEV感染。抗-HEV IgG持续时间报道不一，较多认为于发病后6~12个月阴转，亦有报道持续几年甚至十多年。少数戊型病毒性肝炎患者始终不产生抗-HEV IgM和抗-HEV IgG，两者均阴性时不能完全排除戊型肝炎。

（2）HEV 核糖核酸：采用RT-PCR法在粪便和血液标本中检测到HEV RNA，可明确诊断。

影像学检查

腹部超声（US）、电子计算机断层成像（CT）、磁共振（MRI或MR）有助于鉴别胆汁淤积性黄疸、脂肪性肝病及肝内占位性病变。能反映肝脏表面变化，门静脉、脾静脉直径，脾脏大小，胆囊异常变化，腹水等。彩色超声尚可观察到血流变化，CT、MRI的对肝脏组织结构变化，如出血坏死、脂肪变性及鉴别肝内占位病变优于US。

肝组织病理检查

对明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效具有重要价值。

诊断

流行病学资料

甲型病毒性肝炎：病前是否在甲肝流行区，有无进食未煮熟海产如毛蜡、蛤蚓及饮用污染水。

乙型肝炎：输血、不洁注射史，家庭成员有无HBV感染者，特别是婴儿母亲是否HBsAg阳性等有助于乙型肝炎的诊断。

丙型肝炎：有输血及血制品、静脉吸毒、血液透析、多个性伴侣不洁注射及文身等病史。

丁型肝炎：同乙型肝炎，中国以西南部感染率较高。

戊型病毒性肝炎：基本同甲型肝炎，暴发以水传播为多见，多见于成年人。

临床诊断

起病较急，常有畏寒、发热、乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐等急性感染症状。肝大，质偏软，ALT显著升高。黄疸型肝炎血清胆红素正常或>17.1μmol/L，尿胆红素阳性。黄疸型肝炎可有黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过，病程不超过6个月。

病程超过半年或发病日期不明确而有慢性肝炎症状、体征、实验室检查改变者。常有乏力、厌油、肝区不适等症状，可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、胸前毛细血管扩张症，肝大质偏硬，脾大等体征。根据病情轻重，实验室指标改变等综合评定轻、中、重三度。

主要有肝衰竭综合征表现。急性黄疸型肝炎病情迅速恶化，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现者，为慢加急性肝衰竭；15天至26周出现上述表现者为亚急性肝衰竭；在慢性肝炎基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性（亚急性）肝衰竭。在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭。

起病类似急性黄疸型肝炎，黄疸持续时间长，症状轻，有肝内梗阻的表现。

多有慢性肝炎病史。有乏力，腹胀，尿少，肝掌，蜘蛛痣，脾大，腹水，双下肢水肿，胃底食管下段静脉曲张，白蛋白下降，A/G倒置等肝功能受损和门脉高压表现。

病原学诊断

有急性肝炎临床表现，并具备下列任何一项均可确诊为甲型肝炎：抗-HAV IgM阳性；抗-HAV IgG急性期阴性，恢复期阳性；粪便中检出HAV颗粒或抗原或HAV 核糖核酸。

急性乙型肝炎现已少见。慢性HBV感染可分为：

1.慢性乙型肝炎

1）HBeAg阻性慢性乙型肝炎，血清HBsAg、HBeAg阳性和HBV 脱氧核糖核酸阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。

2）HBeAg阴性慢性乙型肝炎，血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。

根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度。

2.HBV携带者

1）慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBV 脱氧核糖核酸阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常或轻度异常。

2）低复制HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到（PCR法）或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示Knodell肝炎活动指数（HAl）<4或其他的半定量计分系统病变轻微。

3.隐匿性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV 脱氧核糖核酸阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。

抗-HCV IgM或（和）IgG阳性，HCV 核糖核酸阳性，可诊断为丙型肝炎。无任何症状和体征，肝功能和肝组织学正常者为无症状HCV携带者。

有现症HBV感染，同时血清HDAg或抗-HD lgM或高滴度抗-HD IgG或HDV RNA阳性，或肝内HDAg或HDV RNA阳性，可诊断为丁型肝炎。低滴度抗-HD IgG有可能为过去感染。不具备临床表现，仅血清HBsAg和HDV血清标记物阳性时，可诊断为无症状HDV携带者。

急性肝炎患者抗-HEV IgM高滴度，或由阴性转为阳性，或由低滴度到高滴度，由高滴度到低滴度甚至阴转，或血 HEV 核糖核酸 阳性或粪便HEV RNA 阳性或检出HEV 颗粒，均可诊断为戊型肝炎。抗-HEV IgM 阳性可作为诊断参考，但须排除假阳性。

鉴别诊断

1.溶血性黄疸 常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疸大多较轻，主要为间接胆红素升高。

2.肝外梗阻性黄疸 常见病因有胆囊炎、胆石症，胰头癌，壶腹癌，肝癌，胆管癌，阿米巴脓肿等。有原发病症状、体征，肝功能损害轻，以直接胆红素为主。肝内外胆管扩张。

1.其他病毒所致的肝炎 巨细胞病毒感染（CMV）、传染性单核细胞增多症（EBV）等。可根据原发病的临床特点和病原学、血清学检查结果进行鉴别。

2.感染中毒性肝炎 如肾综合征出血热、恙虫病、伤寒、钩端螺旋体病、阿米巴肝病、急性血吸虫病、华支睾吸虫病等。主要根据原发病的临床特点和实验室检查加以鉴别。

3.药物性肝损害 有使用肝损害药物的历史，停药后肝功能可逐渐恢复。肝炎病毒标志物阴性。

4.酒精性肝病 有长期大量饮酒的历史，肝炎病毒标志物阴性。

5.自身免疫性肝炎 主要有原发性胆汁性肝硬化（PBC）和自身免疫性肝病（AIH）。PBC主要累及肝内胆管，自身免疫性肝病主要破坏肝细胞。诊断主要依靠自身抗体的检测和病理组织检查。

6.脂肪性肝病及妊娠期急性脂肪肝 脂肪肝大多继发于肝炎后或身体肥胖者。血中三酰甘油多增高，B超有较特异的表现。妊娠急性脂肪肝多以急性腹痛起病或并发急性胰腺炎，黄疸深，肝缩小，严重低血糖及低蛋白血症，尿胆红素阴性。

7.肝豆状核变性（Wilson disease） 血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜边沿可发现凯-弗环（Kayser-Fleischer ring）。

治疗

病毒性肝炎的治疗应根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待。各型肝炎的治疗原则均以足够的休息、合理饮食，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物。

急性肝炎

急性肝炎一般为自限性疾病，多可完全康复。以一般治疗及对症支持治疗为主，急性期应进行隔离，症状明显及有黄疸者应卧床休息，恢复期可逐渐增加活动量，但要避免过劳。饮食宜清淡易消化，适当补充维生素，热量不足者应静脉补充葡萄糖。避免饮酒和应用损害肝脏药物，辅以药物对症及恢复肝功能，药物不宜太多，以免加重肝脏负担。

一般不采用抗病毒治疗，急性丙型肝炎则例外，只要检查HCV 核糖核酸阳性，尽快开始抗病毒治疗可治愈。

慢性肝炎

根据患者具体情况采用综合性治疗方案，包括合理的休息和营养，心理平衡，改善和恢复肝功能，调节机体免疫，抗病毒，抗纤维化等治疗。

一般治疗

1.适当休息：症状明显或病情较重者应强调卧床休息。病情轻者以活动后不觉疲乏为度。

2.合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物有利于肝脏修复，不必过分强调高营养，以防发生脂肪性肝病，避免饮酒。

3.心理平衡：使患者有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。

药物治疗

1.改善和恢复肝功能：①非特异性护肝药：维生素类，还原型谷胱甘肽，葡萄糖醛酸内酯（葡醛内酯）等。②降酶药：五味子类（联苯双等），山豆根类（苦参碱等），甘草提取物，吊兰，齐墩果酸，双环醇等有降转氨酶作用。双环醇通过NF-KB抑制TNF-α、IL-1β、TGF-β1等炎症因子的表达与活性，减少氧应激与脂质过氧化，同时抑制肝细胞凋亡，抑制肝星状细胞活化，从多个方面保护肝细胞免受损害，防治肝纤维化，安全性好。降酶药停用后，部分患者可能ALT反跳故显效后逐渐减量至停药为宜。③退黄药物：丹参、茵栀黄、门冬氨酸钾镁、前列腺素e1、腺苷蛋氨酸，右旋糖酐-40、苯巴比妥、山莨菪碱、皮质激素等。应用皮质激素须慎重，症状较轻，肝内淤胆严重，其他退黄药物无效，无禁忌证时可选用。

2.免疫调节：如胸腺喷丁或胸腺素，转移因子，特异性免疫核糖核酸等。某些中草药提取物如猪苓多糖、香菇多糖、云芝多糖等亦有免疫调节效果。

3.抗肝纤维化：主要有丹参、冬虫夏草图、核仁提取物、Ƴ干扰素等。丹参抗纤维化作用体现在其能提高肝胶原蛋白酶活性，抑制Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原合成。

4.抗病毒治疗：目的是最大限度地长期抑制病毒复制，减少传染性；改善肝功能；减轻肝组织病变；改善生活质量；减少或延缓肝硬化、肝衰竭和HCC的发生，延长生存时间，对部分适合患者尽可能追求临床治愈。

重症肝炎（肝衰竭）

重症肝炎（肝衰竭）因病情发展快、病死率高（50%~70%），应积极抢救。

重症肝炎（肝衰竭）治疗原则：依据病情发展的不同时相予以支持、对症、抗病毒等内科综合治疗为基础，早期免疫控制，中、后期预防并发症及免疫调节为主，辅以人工肝支持系统疗法，争取适当时期进行肝移植治疗。

1.支持和对症治疗

患者应卧床休息，实施重症监护，密切观察病情，防止医院感染。饮食方面要避免油腻，宜清淡易消化。由于重症肝炎患者食欲极差，肝脏合成能力低下，热量摄入不足，应给予以糖类为主的营养支持治疗，以减少脂肪和蛋白质的分解。补液量约1500~2000ml/d，注意出入量的平衡，尿量多时可适当多补。注意维持电解质及酸碱平衡。供给足量的白蛋白，尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源，维持正氮平衡、血容量和胶体渗透压，减少脑水肿和腹水的发生。补充足量维生素B、C及K。输注新鲜血浆、白蛋白或免疫球蛋白以加强支持治疗。禁用对肝、肾有损害的药物。

2.抗病毒治疗

乙型重型肝炎（肝衰竭）患者HBV复制活跃（（HBVDNA≥10⁴拷贝/ml），应尽早抗病毒治疗；抗病毒治疗药物选择以核类药物为主，一般不主张使用干扰素类；抗病毒治疗对降低病死率及长期预后有重要意义。

3.免疫调节 

重症肝炎（肝衰竭）发生、发展过程中，机体免疫子变化明显。早期多以免疫亢进为主，后期免疫抑制为主。故早期适当使用激素，后期使用免疫增强药是有益的。激素使用要慎重，必须严格掌握适应证，对发病时间较早，ALT水平较高，无肝硬化及其他激素禁忌证患者，可短程使用。

4.促进肝细胞再生

（1）肝细胞生长因子（HGF）：临床上应用的HGF主要来自动物（猪、牛等）的乳肝或胎肝，为小分子多肽类物质。静脉滴注120~200mg/d，疗程1个月或更长，可能有一定疗效。

（2）前列腺素E1（PGE1）：可保护肝细胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。采用其脂质微球载体（LipoPGE1）制剂，临床应用后部分患者肝功能有明显改善，阻止重型肝炎病情的发展。静脉滴注10~20μg/d。

（3）肝细胞及肝干细胞或干细胞移植：重症肝炎（肝衰竭）能否存活，主要取决于肝细胞再生，外源性补充肝细胞或干细胞可以帮助机体补充或促进新生肝细胞产生。但有效性和安全性有待进一步证实。

5.人工肝支持系统

非生物型人工肝支持系统，包括血浆置换（plasma exchange，PE）/选择性血浆置换（fractional PE，EPE）/血浆（血液）灌流（等离子体or-hemoperfusion，PP/HP）/特异性胆红素吸附、血液滤过（hemofiltration，HF）、血液透析（hemodialysis，HD）及综合以上发展的李氏非生物型人工肝（Li-NBAL），主要作用是清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质，治疗后可使血胆红素明显下降，凝血酶原活动度升高。非生物型人工肝支持系统对早期重型肝炎有较好疗效，对于晚期重型肝炎亦有助于争取时间让肝细胞再生或为肝移植作准备。生物型人工肝研究进展缓慢。

适应证：①各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%~40%之间和血小板>50×109/L为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预；②晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。

相对禁忌证：①严重活动性出血或弥散性血管内凝血者；②对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者；③循环功能衰竭者；④心脑梗死非稳定期者；⑤妊娠晚期。

并发症：人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血性贫血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。

6.并发症的防治

（1）肝性脑病：低蛋白饮食；保持粪便通畅，可通过口服乳果糖、诺氟沙星等抑制肠道细菌的措施减少氨的产生和吸收；也可采用乳果糖或弱酸溶液保留灌肠，及时清除肠内含氨物质，使肠内pH保持在5~6的偏酸环境，减少氨的形成和吸收，达到降低血氨的目的；在合理应用抗生素的基础上，及时应用微生态制剂，调节肠道微环境，肠道微生态制剂主要由有益的肠道正常菌种和可发酵的粗食纤维组成，可改善肠道菌群失调，减轻内毒素血症；静脉用乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、精氨酸、门冬氨酸钾镁有一定的降血氨作用；纠正假性神经递质可用左旋多巴，左旋多巴在大脑转变为多巴胺后可取代奥克巴胺等假性神经递质，静脉滴注0.2~0.6g/d；维持支链/芳香氨基酸平衡可用氨基酸制剂；出现脑水肿表现者可用20%甘露醇和塞米（速尿）滴注，并注意水电解质平衡。治疗肝性脑病的同时，应积极消除其诱因。

（2）上消化道出血：预防出血可使用组胺H₂受体拮抗剂，如雷尼替丁（雷尼替丁）、法莫替丁（fa-motidine）、西米替丁（cimitidine）等，有消化道溃疡者可用奥美拉唑；补充维生素K、C；输注凝血酶原复合物、新鲜血液或血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原等；降低门静脉压力，如特里加压素等。出血时可口服凝血酶或去甲肾上腺素或云南白药，应用垂体后叶素，reptilase（注射用血凝酶），生长抑素，卡巴克络等。必要时在内镜下直接止血（血管套扎，电凝止血，注射硬化剂等）。肝硬化门脉高压引起出血还可用介入及手术治疗。出血抢救时应消除患者紧张情绪，并给氧。

（3）继发感染：重型肝炎患者极易合并感染，必须加强护理，严格消毒隔离。感染多发生于胆道，腹腔，呼吸道，泌尿道等。一旦出现，根据细菌培养结果及临床经验选择抗生素。胆系及腹膜感染以革兰阴性杆菌多见，可选用头孢菌素类，或喹诺酮类；腹膜感染者尚可试用腹腔内注射抗生素；肺部感染怀疑革兰阳性球菌可选用去甲万古霉素；厌氧菌可用甲硝唑（metronidazole）；严重感染可选用强效广谱抗生素如头孢他啶（ceftazidime）、头孢曲松钠（cephtriaxone），头孢吡肟（cefotaxime）、亚胺培南等，或联合用药，同时要警惕二重感染的发生；有真菌感染时，可选用氟康唑等。

（4）肝肾综合征：避免肾损药物，避免引起血容量降低的各种因素。对肝肾综合征尚无有效治疗方法，可应用前列腺素E或多巴胺静脉滴注并配合使用利尿剂，使24小时尿量不低于1000ml，大多不适宜透析治疗。早期隔天腹腔穿刺放液，腹腔内注射利尿剂和血管活性药物，并积极补充人血白蛋白，有一定效果。对难治性腹水进行大量腹腔穿刺放液往往也不能获得满意疗效，且有诱发肝性脑病发生的危险，应尽早争取肝脏移植。

　7.肝移植

该技术基本成熟。近年采用核苷类似物、高效价抗乙肝免疫球蛋白进行移植前后抗病毒治疗明显提高了HBV感染所致的重型肝炎患者肝移植的成功率。肝移植是晚期肝炎患者的主要治疗手段，术后5年生存率可达70%以上。由于肝移植价格昂贵，供肝来源困难，排斥反应，继发感染（如巨细胞病毒）等阻碍其广泛应用。

（1）适应证

1）各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳。

2）各种类型的终末期肝硬化。

（2）禁忌证

1）绝对禁忌证：①难以控制的全身性感染；②肝外有难以根治的恶性肿瘤；③难以戒除的酗酒或吸毒；④合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变；⑤难以控制的精神疾病。

2）相对禁忌证：①年龄大于65岁；②肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移；③合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病；④胆道感染所致的败血症等严重感染；⑤获得性人类免疫缺陷病病毒感染；⑥明显门静脉血栓形成等解剖结构异常。

淤胆型肝炎

早期治疗同急性黄疸型肝炎，黄疸持续不退时，可加用泼尼松40~60mg/d口服或静脉滴注地塞米松10~20mg/d，2周后如血清胆红素显著下降，则逐步减量。

肝炎肝硬化

参照慢性肝炎和重型肝炎的治疗，有脾功能亢进或门脉高压明显时可选用手术或介入治疗。

慢性乙型肝炎病毒携带者

可照常工作，但应定期检查，随访观察，并动员其做肝穿刺活检，以便进一步确诊和进行相应治疗。

预防

管理传染源

肝炎患者和病毒携带者是本病的传染源。急性患者应隔离治疗至病毒消失。慢性患者和携带者可根据病毒复制指标评估传染性大小。符合抗病毒治疗情况的尽可能予抗病毒治疗。凡现症感染者不能从事食品加工，饮食服务，托幼保育等工作。对献血员进行严格筛选，不合格者不得献血。

对HBV感染育龄期及妊娠母亲的管理：

1.有生育要求的CHB患者，若有治疗适应证，应尽量在孕前应用IFN或NAs治疗，如意外怀孕，应用IFN-α者应终止妊娠，应用NAs者，应选择TDF或LdT抗病毒治疗。

2.妊娠中、后期如果母亲HBV 脱氧核糖核酸载量>2×10⁶IU/ml，，在与患者充分沟通，知情同意基础上，于妊娠24~28周开始予TDF、LdT抗病毒，产后停药，可母乳喂养。

3.男性育龄期患者应用IFN-α治疗应在停药后6个月方可生育，应用NAs治疗对生育影响及传播意义尚无证据表明利弊。

切断传播途径

1.甲型和戊型病毒性肝炎

搞好环境卫生和个人卫生，加强粪便、水源管理，做好食品卫生、食具消毒等工作，防止“病从口入”。

2.乙、丙、丁型肝炎

加强托幼保育单位及其他服务行业的监督管理，严格执行餐具、食具消毒制度。理发、美容、洗浴等用具应按规定进行消毒处理。养成良好的个人卫生习惯，接触患者后用肥皂和流动水洗手。提倡使用一次性注射用具，各种医疗器械及用具实行一用一消毒措施。对带血及体液污染物应严格消毒处理。加强血制品管理，每一个献血员和每一个单元血液都要经过最敏感的方法检测HBsAg和抗-HCV，有条件时应同时检测HBV 脱氧核糖核酸和HCV 核糖核酸。采取主动和被动免疫阻断母婴传播。

保护易感人群

1.甲型病毒性肝炎

在中国使用的甲肝疫苗有甲肝纯化灭活疫苗和减毒活疫苗两种类型。灭活疫苗的成分是灭活后纯化的全病毒颗粒，而减毒活疫苗的成分以减毒的活病毒为主。减毒活疫苗水针剂具有价格低廉的特点，保护期限可达5年以上，但其存在疫苗稳定性差的弱点。冻干减毒活疫苗近年已经问世。灭活疫苗抗体滴度高，保护期可持续20年以上，由于病毒被充分灭活，不存在毒力恢复的危险，安全性有充分保障，世界上均使用灭活疫苗。接种对象为抗-HAV IgG阴性者。在接种程序上，减毒活疫苗接种一针，灭活疫苗接种两针（0、6个月）。于上臂三角肌处皮下注射，一次1.0ml。甲肝减毒活疫苗应在冷藏条件下运输，2∼8°C保存有效期为5个月。对近期有与甲型病毒性肝炎患者密切接触的易感者，可用人免疫球蛋白进行被动免疫预防注射，时间越早越好，免疫期2~3个月。

2.乙型肝炎

（1）乙型肝炎疫苗：接种乙型肝炎疫苗是中国预防和控制乙型肝炎流行的最关键措施。易感者均可接种，新生儿应进行普种，与HBV感染者密切接触者、医务工作者、同性恋者、药瘾者等高危人群及从事托幼保育、食品加工、饮食服务等职业人群亦是主要的接种对象。现普遍采用0、1、6个月的接种程序，每次注射10~20μg（基因工程疫苗），高危人群可适量加大剂量，抗-HBs阳转率可达90%以上。接种后随着时间的推移，部分人抗-HBs水平会逐渐下降，宜加强注射一次。HBV慢性感染母亲的新生儿出生后立即注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）100~200IU，24小时内接种乙肝疫苗10μg，出生后1个月重复注射一次，6个月时再注射乙肝疫苗，保护率可达95%以上。

（2）乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）：属于被动免疫。从人血液中制备。主要用于HBV感染母亲的新生儿及暴露于HBV的易感者，应及早注射，保护期约3个月。

3.戊型病毒性肝炎

“重组戊型肝炎疫苗（大肠埃希菌）”由中国著名专家夏宁邵教授带领的研究组历经14年研制成功，2012年获得国家一类新药证书，成为世界上第一个用于预防戊型肝炎的疫苗。在97356位16~65岁临床志愿者参加的Ⅲ期临床试验中，以肌内注射方式，接种30μg/0.5ml该种疫苗，采用0、1、6接种方案，在注射完第三针疫苗后的13个月内，使用安慰剂受试者中有15人感染戊型肝炎，而接种了疫苗的志愿者没有被感染，保护率达到100%。

对丙、丁型肝炎尚缺乏特异性免疫预防措施。

预后

多数患者在3个月内临床康复。甲型病毒性肝炎预后良好，病死率约为0.01%；急性乙型病毒性肝炎60%~90%可完全康复，10%~40%转为慢性或病毒携带；急性丙型肝炎易转为慢性或病毒携带；急性丁型肝炎重叠HBV感染时约70%转为慢性；戊型病毒性肝炎多为急性经过，病情较甲型肝炎重，病死率为1%~5%，妊娠晚期合并戊型肝炎病死率10%~40%。

轻度慢性肝炎患者一般预后良好；重度慢性肝炎预后较差，约80%5年内发展成肝硬化，少部分可转为肝细胞癌（HCC）。中度慢性肝炎预后居于轻度和重度之间。

预后不良，病死率50%~70%。年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。急性重型肝炎（肝衰竭）存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化；亚急性重型肝炎（肝衰竭）存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化；慢性重型肝炎（肝衰竭）病死率最高，可达80%以上。

急性者预后较好，一般都能康复。慢性者预后较差，容易发展成胆汁性肝硬化。

代偿性肝硬化可较长时间维持生命。失代偿性肝硬化预后不良。

历史

希波克拉底（公元前460年至375年）已经描述了流行性黄疸的临床特征，与今天所见到的临床表现基本相同。他对暴发性肝炎的描述较为戏剧化：“肝脏中含有的胆汁充满了痰和血液，并从肝脏中喷出。之后，病人很快就会发狂、愤怒、胡言乱语、像狗一样吠叫。大多数病人在十一天内死亡。”，他推荐了一种特殊的“melikraton”饮食疗法，即蜂蜜和水。

中国传统医学对类似病毒性肝炎的疾病亦有记载。两千年前的《黄帝内经》中写道“湿热相交，民病瘅也”，《伤寒论》中有“伤寒七八日，身黄如柑橘色”，再到清代《杂病源流犀烛》指出“天行疫，以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急”。证明中国古代已对该病症状有了基本的了解，认识到其传染性。

1947年，英国肝病专家麦克卡伦（F.O.MacCallum）根据流行病学研究数据，将病毒性肝炎分为口粪传播的甲型病毒性肝炎和血液传播的乙型肝炎两类。当时在美国，输血引发肝炎的比例达30％，因此确认肝炎病原体是进行血液安全性检测的必要前提。

随后，在生物医学领域，研究者们踏上长时间寻找病毒性肝炎病毒的道路，其中乙型肝炎病毒（HBV）直到1966年才被发现。当时，巴鲁克·布隆伯格（Baruch Blumberg）在澳大利亚原住民的血液中发现了一种被称为“澳大利亚抗原”的物质（后来证实为乙肝表面抗原HBsAg）。1971年，美国食品药品监督管理局（美国食品药品监督管理局）向所有血库发布了有史以来的第一份血液供应检查令，要求对所有供血者进行强制性的乙肝表面抗原筛选。展开系统性清除输血造成的病毒性肝炎的工作。

哈维·阿尔特是布伦博格的同事，也参与了HBV的研究工作。自1969年7月起，他担任美国国立卫生研究院输血医学系的高级研究员。20世纪70年代中期，阿尔特及其研究小组注意到，在血库对HAV、HBV病毒进行严密检测的情况下，仍然有相当多的肝炎病例在输血后发生，而这些病例并非由甲型病毒性肝炎或乙型肝炎病毒引起。由于当时未能确定其病原体，最初将其称为“非甲非乙型肝炎”（non-A non-B 肝炎，NANBH）。

1982年，病毒学家霍顿（Houghton）加入了Chiron公司，并负责非甲非乙型肝炎（NANBH）病原体的研究。他与公司同事、华裔博士郭劲宏（George Kuo）和朱桂霖（Qui-Lim Choo），以及美国疾病控制与预防中心（CDC）的布拉德利（Daniel W. Bradley）合作，试图通过分子克隆的方法直接寻找该病毒的遗传物质——核酸。

他们首先从NANBH患者样本中提取核糖核酸，并将其反转录成脱氧核糖核酸。然后，他们使用限制性内切酶酶切的方法将DNA片段连接到噬菌体载体中，形成一系列带有重组DNA片段的噬菌体。这些噬菌体就像一个图书馆，携带几乎所有病患样品RNA的序列信息，因此被称为基因文库。这些不同噬菌体所携带的序列既包含患者自身表达的RNA序列，也包含肝炎病毒自身的序列。基因文库中的噬菌体可以在细菌上生长和扩增，通过检测噬菌斑的DNA序列，可以确定其所携带的外源DNA。

在郭劲宏的建议下，霍顿决定使用特异性抗体来检测携带NANBH肝炎病毒蛋白质的重组噬菌斑。由于含有NANBH病毒序列的重组噬菌体可能会表达NANBH特异性蛋白质，从而被抗体检测到。霍顿及其团队采用这一策略，并对构建基因文库所用的起始血清和用于检测的特异性血清进行了优化。经过数年的努力，他们筛选了数千万个重组噬菌体，在1987年终于发现了新病毒的一个片段序列。利用这个片段序列，他们成功地找出了几乎整个新病毒的基因组序列，并将其命名为丙型肝炎病毒。

公共卫生

2016年5月，世界卫生大会通过了首份《2016-2020年全球卫生部门病毒性肝炎战略》。该战略强调了全民健康覆盖的重要作用，所确立的目标与可持续发展目标保持一致。该战略提出到2030年消除病毒性肝炎这一公共健康威胁（定义为与2015年基线数据相比，新发慢性感染减少90%，死亡率降低65%），并包括一份通过实施主要预防、诊断、治疗和社区干预战略来实现消除的路线图。2022年5月，第75届世界卫生大会发布了一套新的2022-2030年期间关于艾滋病、病毒性肝炎和性传播感染的全球卫生部门综合战略。根据这些以往战略和现在的新战略，许多会员国在全球卫生部门战略的指导下，制定了全面的国家肝炎规划和消除战略。

中国国务院和卫生部已将乙型肝炎作为重点疾病加以控制。消除母婴传播是预防和减少儿童新发感染乙肝的重要战略行动。2021年，在多方面共同努力下，中国5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率明显降低，有效减少了疾病传递。2022年12月，中国中华人民共和国国家卫生健康委员会发布了《消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播行动计划（2022-2025年）》，目标是到2025年在国家层面实现消除母婴传播结果指标。指标中要求，将乙肝母婴传播率下降至1%及以下，乙肝感染孕产妇所生儿童乙肝免疫球蛋白及时接种率达到95%及以上，首剂乙肝疫苗及时接种率达到95%及以上。

2024年12月1日，中国医保正式上线包括病毒性肝炎在内的5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务。

研究进展

2022年12月29日，罗氏上海创新中心研究团队在《Journal of Hepatology》杂志上发表了一篇研究论文，这项研究报告了第一种口服HBV cccDNA抑制剂。共价闭合环状脱氧核糖核酸（covalently closed circular DNA，cccDNA）在受感染的肝细胞中的持久性是阻止根除慢性乙型肝炎患者病毒的主要障碍，是慢性乙型肝炎的根本原因。

这项研究发现了一种新的小分子cccDNA抑制剂，可以特异性地降低HBV感染肝细胞中的cccDNA水平。这类分子为彻底治愈慢性HBV感染患者提供了一种新的途径。

相关人物

巴鲁克•迈克尔·布隆伯格（Baruch Blumberg，1925年-2011年），美国医生，美国宇航局空间生物研究所主任。布隆伯格于1925年出生在美国纽约，1957年从英国牛津大学获得博士学位，1976年因发现乙型肝炎病毒和乙肝病毒致病机制而分享了当年的诺贝尔生理学或医学奖，他同时也是第一代乙肝疫苗的研制者。

迈克尔·霍顿（Michael Houghton），于1949年出生，英国科学家，加拿大病毒学卓越研究主任及阿尔伯塔大学李嘉诚病毒学教授，并兼任李嘉诚应用病毒学研究所所长。1982年成为凯龙公司的非甲非乙型肝炎部主管。1986年，他参与发现了D型肝炎的基因组。1989年，他与其他学者共同发现了丙型肝炎病毒。他们开发了一种测验血液的方法，大大降低了输血获得丙型肝炎病毒的风险。迈克尔·霍顿曾获得多个奖项，如1992年的美国血库协会卡尔·兰德斯泰纳纪念奖、1993年的罗伯特·科赫奖和1994年的美国胃肠病协会威廉·博蒙特奖。2020年10月5日，迈克尔·霍顿获得2020年诺贝尔生理学或医学奖。

查尔斯·M·赖斯（Charles M.Rice），又称查尔斯·莫恩·赖斯或查尔斯·赖斯，男，1952年8月25日出生于美国加利福尼亚萨克拉门托，美国病毒学家、医学家，诺贝尔生理学或医学奖获得者，美国国家科学院院士，加州理工学院博士，洛克菲勒大学病毒学教授。主要研究领域包括丙型肝炎病毒、病毒复制和分子生物学。2007年，他获得MW贝耶林克病毒学奖，2015年获得罗伯特·科赫奖，2016年获得英博巴耶拉图尔健康奖和拉斯克临床医学研究奖。2020年，查尔顿·赖斯因“发现丙肝病毒”而获得诺贝尔生理学或医学奖。

ICD-10 Version:2019.who.2024-01-14

ICD-11.who.2024-01-14

Viral Hepatitis—The Silent Killer .annals.2024-01-20

乙型肝炎疫苗.WHO.2023-05-17

..2024-01-20

认识肝炎病毒的历史.中国知网.2023-04-25

乙型肝炎.WHO.2023-04-25

中国乙肝防控策略和工作进展.中国疾病预防控制中心.2023-04-25

国家卫生健康委关于印发消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播行动计划（2022-2025年）的通知.国家卫生健康委.2023-04-25

人民网.新浪微博.2024-12-02

Discovery of a first-in-class orally available HBV cccDNA inhibitor.Journal of Hepatology.2023-04-25

J Hepatol (IF=30) | 罗氏上海创新中心发现有望完全治愈慢性乙肝病毒感染的cccDNA抑制剂.中国疾病预防控制中心.2023-04-25

病毒学家巴鲁克·布隆伯格(1925-2011).世界科学.2023-05-05

加拿大阿尔伯塔大学科学家获诺贝尔奖 正在研发新冠疫苗.百家号.2023-09-01

一文详解2020诺贝尔医学奖：3位“病毒猎手”发现丙肝这种沉默病.百家号.2023-09-01

2020年诺贝尔生理学或医学奖授予三位发现丙肝病毒的科学家.百家号.2023-09-01

诺贝尔生理学或医学奖揭晓!3位英美科学家因发现丙肝病毒获奖.中国数字科技馆.2023-09-01

诺贝尔医学奖授予丙肝病毒捕手 有望推动疫苗研发.百家号.2023-09-01

Charles M. Rice - Explore Facts.nobelprize.2023-09-02

Charles M. Rice, Ph.D..rockefeller.2023-09-02

Charles M. Rice.research.2023-09-30

2020年诺贝尔生理学或医学奖颁布(图).央视-新浪网.2023-09-02